DAhiliye

~~G!ZL!_Y@R@M~~ · 20-10-2007, 14:16

varikosel hidrosel spermatosel orşit epididimit testis tümörleri

Testis Hastalıkları

OP.DR.ERDAL KALCI
RANDEVU İÇİN TIKLAYIN

VARİKOSEL

Skrotum içinde pleksus pampiniformisi oluşturan venlerin genişlemesi ve kıvrımlarının artmasıdır. Genellikle ergenlikten sonra ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık %10 oranında görülür. Varikosel genellikle sol tarafta görülür. Bunun nedenleri;
1. Sol spermatik ven sağa oranla daha uzun yol katederek vena kava inferiora ulaşır.
2. 2. Sol spermatik ven dik açı ile sol renal vene açıldığı için drenaj daha zordur.
3. 3. Sol spermatik ven yetersiz valvüler yapıya sahiptir.
4. 4. Sol spermatik ven superior mezenterik arterin baskısına maruz kalarak drenajı güçleşmektedir.
Sağ tarafta görülürse böbrek tümörü veya retroperitoneal tümörler akla gelmelidir. İleri yaşdaki erkeklerde sol tarafta aniden varikosel gelişmesi de bu tip bir tümörün geç belirtisi olabilir. Varikoselin yatar pozisyonda kaybolmaması da bu sebepleri düşündürmelidir.

Varikosel bazen kasığa vuran künt ağrıya ve testisde çekilme hissine neden olabilir. Ayakta uzun süre kalındığında ağrı artar yatmakla azalır. Muayene tanı koymada genellikle yeterlidir. Muayenede dilate torsiyöz venler hissedilebilir. Varikosel I. dereceden IV. dereceye kadar derecelendirilmektedir. I. derecede ıkınmayla damarlar belirginleşir II. derecede damarlar orta kalınlıkta III. derecede damarlar ileri derecede kalınlaşmış IV. derecede ise damarlar çok genişlemiş kıvrımlar çok büyük yumaklar yapmıştır ve bozulmuş dolaşıma bağlı testislerde ufalma görülebilir. Hasta yatırıldığı zaman pleksus pampiniformis boşalmakta ve ven pakeleri kaybolmaktadır. Kaybolmadığı taktirde böbrek tümörü retroperitoneal veya intraperitoneal bir tümöre bağlı sekonder varikosel düşünülmeli ve İVP karın ultrasonografisi bigisayarlı tomografi gibi daha ileri tetkikler planlanmalıdır.

Varikoseli tespit edilen hastalarda spermogram spermlerin sayısı hareketliliği ve yapıları araştırılmalıdır. Varikosellilerin yaklaşık yarısından fazlasında sperm sayısı ve hareketliliği düşmüş sperm yapıları bozulmuştur. Bu vakalarda yüksek oranda infertilite (kısırlık) gelişir.

Ağrısız varikosellerde testislerde ufalma yapmayan ve infertiliteye (kısırlık) neden olmayan varikosellerde tedaviye gerek yoktur. Varikosel ağrı yapıyorsa testislerde ufalmaya ve infertiliteye neden olmaş ise cerrahi tedavi gereklidir. En etkili cerrahi girişim internal ve eksternal spermatik venlerin bağlanmasıdır.
Bir sperm hücresinin yapılmaya başlaması ile olgunlaşıp depo edilmesi arasında 75-90 gün gerektiğinden sol spermatik ven ligasyonundan ortalama 3 ay sonra sperm hücrelerine ait bozukluklar düzelmeye başlar.

.

HİDROSEL

Hidrosel testisi saran zarlar arasında normalden çok daha fazla sıvı toplanmasıyla torbanın ileri derecede şişmesi durumudur. Normal olarak bu aralıkta testisin kayganlığını sağlamak için 0.5-1.0 ml sıvı bulunur. Hidroselde ise bu sıvı miktari 200- 300 ml hatta bazen çok daha fazla olur. Hidroselin 4 şekli vardır;

Erişkin hidroselinin iki şekli vardır.

Basit hidrosel : Tek taraflı büyüyüp küçülmeyen ağrısız çok büyük boyutlara ulaşabilen nedeni kesin olarak bilinmeyen gergin oval şekilli hidrosellere basit hidrosel denir.

Semptomatik hidrosel genellikle erişkin yaşlarda skrotal bir patoloji sonucu meydana gelir. Akut epididimit ve akut orşit sonucu emilenden daha fazla miktarda sıvı salgılanması sonucu olur. Testis tümörlerinin % 10-15’inde kronik hidrosel gelişebilir. Hidroselin tek tedavisi cerrahidir.

SPERMATOSEL

Testisin üzerinde ve arkasında yer alan küçük ağrısız kitlelerdir. İçerisinde ölü spermler bulunan kistik bir oluşumdur. Spermlerin birikmesi sonucu kistik yapı meydana gelmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Ağrı yapmaz. Hasta skrotumun içinde testisden ayrı testisin arka üst tarafında bir sertlik veya şişlik olduğunu fark eder. Muayene ve ultrason ile tanı koyulur. Büyük hacimlere ulaşmadığı taktirde tedaviye gerek yoktur. Çok büyürse ameliyatla çıkarılır.

ORŞİT

Değişik mikroorganizmaların kan yoluyla testise ulaşması sonucu gelişen testis enfeksiyonudur. E. Coli stafilokok streptokok klebsiella ve psödomonas en sık rastlanan mikroorganizmalardır.

Özellikle kabakulak orşiti sık görülmesi nedeniyle özel dikkat gerektirir. Puberteden önce oldukça nadirdir. Kabakulak orşitleri parotitislerin %20-35’inde görülür. Bazen parotit olmadan da orşit görülebilir. Genellikle parotitisden 3-4 gün sonra başlar skrotum eritemli ve ödemlidir. Ateş 40 dereceye ulaşabilir. Epididimitde görülen karakteristik üriner semptomlar yoktur. Kabakulak orşiti olan vakaların %30’unda spermatogenez geri dönüşümsüz olarak hasar görmüştür. Etkilenen testiste atrofi görülür.
Orşitlerde testis büyümüş hassaslaşmıştır. Skrotum cildi kızarık ve kalınlaşmıştır. Hastanın ateş 40 dereceye çıkabilir.
Tedavide antibiyotikler analjezik ve ateş düşürücüler spermatik kord çevresine anestezi yatak istirahati ve lokal soğuk-sıcak uygulanması yararlıdır. Testisin yukarı asılması hastayı rahatlatır.

EPİDİDİMİT

Değişik mikroorganizmaların epididime ulaşması sonucu gelişen epididim enfeksiyonudur. Psödomonas enterobakter N. Gonorhoea ve C. Trachomatis gibi mikroorganizmalar etkendir. Skrotumda aniden başlayan şiddetli ağrı vardır. Skrotum büyümüş ve derisi kızarıktır. Epididim hassastır. Önceleri epididim skrotumdan ayırd edilirken daha sonraki saatlerde skrotumda tek bir kitle halinde palpe edilir.
Tedavi; antibiyotik yatak istirahati soğuk kompresyon spermatik kord çevresine anestezi uygulanabilir. Seksüel ve fiziksel aktivite kısıtlanır.
Epididimitler iyi tedavi yapılırsa komplikasyonsuz iyileşir. İyi tedavi yapılmaz ise kronikleşir infertiliteye neden olabilir hatta skrotal fistül gelişebilir.

TESTİS TÜMÖRLERİ

Testis tümörlerii tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40’lardan % 80’lere yükselmiştir.

PATOLOJİ
Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar. Seminomların klasik anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel karsinom koryokarsinom yolk salk tümörü teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır.

KLİNİK GİDİŞ
20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilir.Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir.
İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur. Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer karaciğer beyin ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25’i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45’i evre I % 35’i evre II ve % 25’i evre III)

TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI
Tanı histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4)
Evreleme çalışmasında fizik muayene akciğer röntgeni tam kan rutin biyokimya (özellilke LDH) sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir. Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90’da BHCG ve AFP yükselir. BHCG’ nin yarı ömrü bir gün iken AFP ‘ de bu süre beş güne ulaşır.
Takipte akciğer filmi AFP BHCG LDH abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC)’nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır.Skrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim tunika albuginea spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cm’den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III’de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır.

TEDAVİ
SEMİNOMLAR:
Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90’nın üzerinde kür sağlanır. Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) “hokey sopası” şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I’de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve %96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir. Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir. Evre II’de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB’de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy’ e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP PVB VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60’ın altındadır.

NON-SEMİNOMLAR
Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri hastalıkta ( bulky evre II evre III ve IV’de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP PVB VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir. Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy). Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir.

TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER

ERKEN DÖNEM
25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı iştahsızlık diyare izlenebilir. Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma halsizlik nötropeni ve allopesi gözlenir.
GEÇ DÖNEM
25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez. Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir. Kemoterapiye bağlı oligospermi ikincil lösemi renal fonksyon bozukluğu işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde) pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir.

RADYASYONUN SAĞLAM TESTİSE ETKİLERİ
Testis radyasyona çok hassastır. 1 Gy oligospermiye 6 Gy mutlak steriliteye neden olur. Pek çok hastada tedavi öncesi sperm bozuklukları veya oligospermi mevcuttur. Seminom olgularında radyoterapi uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem doğabilir. Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında azalma izlenebilir (interfaz ölümü). Yedinci haftadan sonra oligospermi onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı rapor edilmiştir. Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir. Karşı testisi korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir.

Op.Dr. Erdal KALCI

~~G!ZL!_Y@R@M~~ · 20-10-2007, 14:17

Varis

TANIM:
Yüzeysel toplardamarların uzayıp büklümlü genişlemiş hale gelmesi varis olarak tanımlanmaktadır.

Kanı kalbe geri taşıyan damarlar toplardamar olarak adlandırılır. Bu damarlar kan akışının kalbe doğru tek yönlü olmasını sağlayan kapakçıklar içerirler. Toplardamarlarda oluşan tıkanıklıklar ve aşırı basınç bu kapakçıkların düzgün kapanmasını engelleyerek geriye doğru kaçaklara sebep olurlar. Sonuçta bacaklardaki yüzeysel toplardamarlar genişler uzar ve büklümlü bir görüntü ile varisler oluşur.

Gece oluşan kramplar kaşıntı şişkinlik ayakta kalma ile ağrı sıkça görülen şikayetlerdir.
Bu şikayetler varislerin büyüklüğü veya sayısı ile orantılı değildir.
Bayanlarda hamilelik ve menstruasyon sırasında varislerle ilgili şikayetler artar.

Hanımlarda varislere erkeklere oranla 4 kez daha fazla rastlanmaktadır.

Anatomik olarak 3 tip varis vardır:

1) Iri yeşilimtrak ana varisler.

2) Cilt altında ağ biçiminde yapılar oluşturan morumsu retiküler varisler

3) Kırmızı ipliksi varisler

Varis oluşumu:

Toplardamarlar (venler venalar) açıklığı kalbe doğru bakan kapakçıklar içerir. Bu kapakçıklar göğüs ve karın içinde öksürme hapşırma ıkınma yürüme koşma vb. sebeplerle basıncın arttığı durumlarda bu artışın uzuvlardaki toplardamarlara yansımasını engeller ve kan akımı daima kalbe doğru olur.

Kapakçıklarda herhangi bir nedenle ( Geçirilmiş flebit aşırı şişmanlık irsiyet doğumlar vb.) oluşan kaçaklar daha aşağıdaki damarlarda aşırı basınç artmasına sebep olur. Zaman içinde yüksek basınç ile normalden fazla gerilen bu damarlarda genişleme uzama ve büklümlenmeler oluşur. Bir yandan genişleyerek deforme olan bu damarlar kendi içlerindeki kapakçıklar da karşılıklı gelemediklerinden aşağıya doğru kaçaklara venöz dolaşımda iki yönlü akımlara yol açarlar. Böylece daha da aşağılara yansıyan yüksek basınç buralardaki venlerde de varislerin oluşmasına sebep olur.
TEDAVİ
1-SKLEROTERAPİ
1 mm veya daha ufak varislerin giderilmesinde kullanılan bir tekniktir. Bu yöntemde hastalıklı damarın içine çok ince bir iğne ile girilerek az miktarda damarı kurutan ilaçlar verilir. Kullanılan ilaçlar genellikle yüksek konsantrasyonlu tuzlardan oluşur (Örneğin % 25 NaCl). Bu konsantre çözeltiler hasta damarın iç cidarını bozarak damarın kapanmasına neden olurlar. Kapanan damar daha sonra vücut tarafından eritilerek yok edilir. Tedaviden sonra bazen morumsu lekeler oluşabilir ancak 3-6 hafta içinde kaybolurlar. Toplam tedavi orta derecedeki kapiller varislerde genelde herbiri 30 dk süren 3-6 seansdan oluşur. Seansları takiben istirahat etmek gerekmez kişi günlük işlerini sürdürebilir

2-FOTOTERAPİ
Photoderm Laser
Isın kullanılarak yapılan tedavilerde laser ve fotoderm uygulamasında temel prensip ışığın koyu renkli dokular tarafından emilip ısıya donüşmesi esasına dayanır. Çok güçlü foton partiküllerinden oluşan ışın huzmesi nispeten geçirgen olan cildi aşıp cilt altındaki kötü görünüşlü koyu renkli varis veya kapiller varisler tarafından tutulur. Güçlü ışık enejisi bu istenmeyen yapılarda 3/1000 saniye süre ile ısıya dönüşerek hasta damarsal yapılarda bozulmalara yol açar. Bozulan bu variköz damarlar daha sonra vücut tarafından eritilerek yok edilir.

Photoderm ve Laser tedavileri için cildin ışığa geçirgen olması gereklidir. Yaz aylarında güneşli bir havada uzunca bir yürüyüş yapmak cildinizi -- siz farkında olmasanız da -- hafifçe koyulaştırabilir. Bu tedavi edilmek istenen damarsal yapılara ulaşacak olan ışın yoğunluğunu azaltacaktır.

Solaryum veya kremle veya başka bir yoldan cildin koyulaşması ışınlı tedavileri olumsuz yönde etkiler.

Varisli damarların büyüklüğüne ve bünyenizin verdiği cevaba göre sıklıkla 1-3 seans tedavi ile sonuca varılır. Seanslardan sonra istirahat etmek gerekmez günlük işlerinize devam edebilirsiniz.

3-AMELİYAT
tip varislerin (çapı 2mm veya daha büyük) tedavisinde kanımca tek tedavi yöntemi bu varislerin cerrahi tekniklerle çıkartılmasıdır. Burada dikkat edilecek konular sağlam damarların korunması hasta damarların tamamının alınması ve ameliyat sırasında cilt ve ciltaltı dokularına azami ihtimam gösterilmesidir.

Böylelikle hasta en az travma ile ameliyattan çıkacak ve erken dönemde işinin başına dönebilecektir.

Ne yazık ki bu prensiplere dikkat edilmeyen durumlarda varis ameliyatı hasta için oldukça zahmetli nekahat dönemi uzun ve sonuçları açısından da umulanın elde edilemediği bir girişim olacaktır. Her merkezde ceşitli cerrahi branşlar tarafından kolaylıkla üstlenilen varis cerrahisi elde edilen kötü sonuçlar ve erken nükslerle haksız olarak "varis tekrarlar" kavramını oluşturmuştur.

Konuda uzmanlaşmış cerrahların dikkatli bir teknikle gerçekleştirdiği varis ameliyatlarından sonra 5 yıl içinde varisin tekrarlama olasılığı sadece %2-5 arasındadır. Diğer bir deyişle %95-98 oranında KESİN tedavi elde edilir.

~~G!ZL!_Y@R@M~~ · 20-10-2007, 14:17

vazektomi erkekte kanalların bağlanması

NEDİR?
Vazektomi erkeklerin kullanabileceği basit güvenli geri dönüşü olmayan bir aile planlaması yöntemidir.
Döllenmeye yapan erkek tohum hücrelerinin geçtiği kanalların bağlanıp kesilmesidir.
Cinsel ilişkiyi etkilemez.

NE DEĞİLDİR?
Vazektomi hadım etmek değildir.

Kanallar bağlandıktan sonra erkeğin görünümünde cinsel arzu ve yeterliliğinde cinsel doyumunda erkeklik organının (penisin) sertleşmesinde ve boşalmasında hiçbir değişiklik olmaz.

NASIL YAPILIR?
Vazektomi hayaların üzerindeki deri uyuşturularak yapılan basit bir cerrahi işlemdir. Deriden açılan küçük bir delikten girilerek erkek tohum hücrelerini taşıyan kanallar bağlanır ve kesilir. İşlem 10-15 dakika sürer. Deride hiç iz kalmaz. İşlem yapıldıktan sonra hemen eve veya iş yerine dönülebilir.

NASIL ETKİLİ OLUR?
Vazektomi işlerinde kanallar bağlanıp kesildiği için hayalarda (testislerde) oluşan erkek tohum hücreleri (spermler) cinsel ilişkide boşalan sıvıya (meniye) geçemez ve kadının yumurtasını dölleyemez.

NE ZAMAN KORUMAYA BAŞLAR?
Vazektomi işleminden sonraki ilk 20 boşalmada meni içinde hala erkek tohum hücresi olacağı için bu sürede başka bir aile planlaması yöntemiyle (kılıf gibi) korunmak gerekir. Yirmi boşalmadan sonra mümkünse vazektomi uygulayan klinikte erkek tohum hücresi sayımı yaptırmak gerekir. Sayımda erkek tohum hücresi görünmüyorsa artık başka bir ek yöntemle korunmaya gerek yoktur.

KİMLER İÇİN UYGUNDUR?
Kesinlikle daha fazla çocuk istemeyenler
Bu işlemi yaptırmaya bilinçli ve gönüllü olarak karar veren çiftler

KARAR NASIL VERİLMELİDİR?
Geri dönüşü olmayan bir aile planlaması yöntemi olduğundan ileri pişmanlık duyulmaması için işlemden önce danışmanlık hizmeti mutlaka alınmalı bilinçli olarak karar verilmeli ve rıza formu her iki eş tarafından imzalanmalıdır

~~G!ZL!_Y@R@M~~ · 20-10-2007, 14:18

Ventriküler septal defekt VSD çocukta kalp deliği

KÜÇÜK VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD)

Kalbin iki karıncığı arasındaki duvarda açıklık olmasıdır (Şekil 2). Bu açıklık vasıtasıyla sol taraftaki temiz kanın bir kısmı sağ tarafa geçer. Bu olay akciğer atardamarında hafif bir basınç yükselmesine sebep olabilir. Hastanın şikayetlerinin ciddiyeti ve tedavi şekli (ilaç veya ameliyat) büyük ölçüde açıklığın büyüklüğüne yani buradan geçen kanın miktarına bağlıdır. Küçük VSD’li hastalarda genellikkle hiçbir çikayet görülmez.

Tanı nasıl konulabilir ?

Tanı genellikle herhangi bir nedenle doktora gidildiğinde muayene sırasında üfürümün duyulması ile tesadüfen konur. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur.

Tedavide ne yapılabilir ?

Küçük defektlerde genellikle tedavi gerekmez. Ancak sünnet diş çekimi diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler.

İleriye dönük yapılması gerekenler :

Defektin kendiliğinden kapanma ihtimali olduğu unutulmamalıdır. Hasta doktorun önereceği belli kontrol aralıkları ile takibe gelmelidir.

GENİŞ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
(VSD)

Kalbin iki karıncığı arasındaki duvarda büyük bir açıklık olmasıdır (Şekil 3). Bu açıklık vasıtasıyla sol kalpteki temiz kan sağ kalbe buradan da akciğerlere gider. Bu olay bir taraftan akciğer atardamarlarında basınç yükselmesine sebep olur diğer taraftan artan kan akımı kalbin daha fazla çalışmasına ve daha fazla yorulmasına sebep olur.

Tanı nasıl konulur ?

Bu bebeklerde hızlı nefes alıp verme özellikle emerken aşırı terleme yeterli kilo alamama ve emme sırasında yorulma dikkati çeker. Tanı muayene sırasında üfürüm duyulması ile ve kalp yetersizliği bulgularını belirleme ile konur. Bu hastalarda sık sık zatürre bronşit gibi akciğer hastalıkları da sık görülür. Genellikle çocuk doktora hasta olduğunda götürüldüğünden böyle ağır hasta ve huzursuz bir bebekte diğer bulgular zor farkedilir. Bu hastaların bir kısmı akciğer enfeksiyonu tadavileri ile kısmen düzelmekle birlikte kesin tanı konulması bu nedenle çok gecikebilmektedir. Erken tanı için ülkemizde sağlıklı çocukların da doktor kontrolüne götürülmesi alışkanlığının kazanılması şarttır. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur.

Tedavide ne yapılabilir ?

Kalbin çalışma gücü ilaç tedavisi ile arttırılmaya çalışılır. Çocuk büyüdükçe açıklığın küçülüp küçülmediğine bakılır. Düzelme saptanmayan hastalarda bu açıklığın cerrahi olarak kapatılması gerekebilir. Bazı hastalarda cerrahi öncesinde kalp kateterizasyonu yapılması gerekebilir. Cerrahi için uygun zaman genellikle 6 ay civarıdır. Açıklık bir yama ile kapatılıp kan geçmesi engellenir. Ameliyatın az da olsa risk taşıdığı bilinmelidir.

İleriye dönük yapılması gerekenler :

Sünnet diş çekimi diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite ( kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Bu ameliyat olmuş hastalar için de 4-5 yıl süre geçerlidir. Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir.

~~G!ZL!_Y@R@M~~ · 20-10-2007, 14:18

verem aşısı BCG

Verem (tüberküloz) insanlığın en eski hastalıklarından birisidir. Tüberkülozla ilgili bilinen en eski tıbbi kayıt milattan bin yıl kadar öncesinde yaşamış Çinli bilim adamı Huang Ti Nei-Ching'e aittir. Arkeolojik araştırmalada bulunan binlerce yıl öncesine ait insan iskeletlerinde tüberküloza bağlı değişiklikler tespit edilmiştir. Bu saptamanın ilk örneği 1908 yılında Smith ve Ruffer tarafından Mısır'da ortaya çıkarılan 3000 yıllık mumyada tespit edilen omurga tüberkülozudur. Verem hastalığına neden olan mikrobu ilk kez tanımlayan araştırıcı Dr. Robert Koch'tur. Bin sekiz yüzlü senelerin ikinci yarısında yaşamış olan ünlü bilim adamının balgamdan elde ettiği ve tüberkülin adını verdiği süzüntü günümüzde halen verem hastalığının teşhisinde "PPD" deri testi olarak kullanılmaktadır. Aradan geçen yıllar içinde hastalığın tanı yöntemleri ve tedavisi konusunda çok büyük ilerlemeler olmasına rağmen tüberküloz bugün gelmiş olduğumuz noktada hala bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaktadır. Hatta son yıllarda verem vakalarında belirgin bir artış meydana gelmiştir.

Tüberküloz özellikle akciğeri tutan ancak vücudun hemen her organına yerleşebilen sinsi seyirli bir infeksiyon hastalığıdır. Hastalığa neden olan etken Mikobakterium adlı mikroptur. Sıklıkla solunum yoluyla bulaşır. Çocuklarda %90 oranında akciğerlere yerleşir. Ayrıca ağız içi bademcikler barsaklar ve deriye yerleşmesi de söz konusu olabilir. Hastalık bulaştıktan 6 hafta kadar sonra ilk belirtiler görülmeye başlar. 38º C civarında ateş halsizlik iştahsızlık hafif öksürük bazan eklem ağrısı görülür. Kuşkusuz bu belirtiler sadece verem hastalığında görülmez. Çekilen akciğer röntgeninde şişmiş lenf bezelerinin tespiti öncelikle verem hastalığını düşündürür.

Tedavi edilmeyen akciğer veremi ilerler; akciğer zarını iç organları kemikleri ve nihayet beyin zarlarını tutarak menenjit sonucu ölüme yol açabilir. Tüberküloz hastalığının tanısı zor tedavisi uzun süreli pahalı ve zahmetlidir. Tüberküloz menejitte geç tanı konulan çocuklarda tedaviye rağmen ölüm ya da ağır sakatlıklar kaçınılmaz olabilmektedir. Yine her hastalıkta olduğu gibi verem hastalığından korunma da hastalığın tedavisinden çok daha kolaydır.

Verem aşısı (BCG) tüberküloz mikroplarına karşı yüksek derecede koruma gücüne sahip bir aşıdır. Bebek 1 veya 2 aylık olduğunda sol omuzdan deri içine yapılır. Uygulandıktan sonra oluşan beyazlık yarım saat içinde kaybolur. Birkaç hafta içinde yara oluşur sekizinci haftada kabuklanır.

Doğumdan sonraki 3 ay içinde herhangi bir araştırmaya gerek olmaksızın BCG aşısı yapılabilir. Ancak üç aydan büyük çocuklara PPD testi yapılıp negatif bulunduğu taktirde aşı uygulanır. Test pozitif bulunursa bebek ileri araştırma kesin tanı ve tedavi için takibe alınır. Sağlıklı bireylere uygulanan aşının koruma süresi yaklaşık 5 yıl olduğundan ilkokul 1. sınıfta verem aşısı tekrarlanmalıdır

Konu araçları
Yazıcıdaki Görüntüsünü Göster Sayfayı Maille Gönder
Gösterim Modları
Doğrusal Mod Hybrid Moduna Geç Switch to Threaded Mode

20-10-2007, 14:16	#291 (permalink)
~~G!ZL!_Y@R@M~~	varikosel hidrosel spermatosel orşit epididimit testis tümörleri Testis Hastalıkları OP.DR.ERDAL KALCI RANDEVU İÇİN TIKLAYIN VARİKOSEL Skrotum içinde pleksus pampiniformisi oluşturan venlerin genişlemesi ve kıvrımlarının artmasıdır. Genellikle ergenlikten sonra ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık %10 oranında görülür. Varikosel genellikle sol tarafta görülür. Bunun nedenleri; 1. Sol spermatik ven sağa oranla daha uzun yol katederek vena kava inferiora ulaşır. 2. 2. Sol spermatik ven dik açı ile sol renal vene açıldığı için drenaj daha zordur. 3. 3. Sol spermatik ven yetersiz valvüler yapıya sahiptir. 4. 4. Sol spermatik ven superior mezenterik arterin baskısına maruz kalarak drenajı güçleşmektedir. Sağ tarafta görülürse böbrek tümörü veya retroperitoneal tümörler akla gelmelidir. İleri yaşdaki erkeklerde sol tarafta aniden varikosel gelişmesi de bu tip bir tümörün geç belirtisi olabilir. Varikoselin yatar pozisyonda kaybolmaması da bu sebepleri düşündürmelidir. Varikosel bazen kasığa vuran künt ağrıya ve testisde çekilme hissine neden olabilir. Ayakta uzun süre kalındığında ağrı artar yatmakla azalır. Muayene tanı koymada genellikle yeterlidir. Muayenede dilate torsiyöz venler hissedilebilir. Varikosel I. dereceden IV. dereceye kadar derecelendirilmektedir. I. derecede ıkınmayla damarlar belirginleşir II. derecede damarlar orta kalınlıkta III. derecede damarlar ileri derecede kalınlaşmış IV. derecede ise damarlar çok genişlemiş kıvrımlar çok büyük yumaklar yapmıştır ve bozulmuş dolaşıma bağlı testislerde ufalma görülebilir. Hasta yatırıldığı zaman pleksus pampiniformis boşalmakta ve ven pakeleri kaybolmaktadır. Kaybolmadığı taktirde böbrek tümörü retroperitoneal veya intraperitoneal bir tümöre bağlı sekonder varikosel düşünülmeli ve İVP karın ultrasonografisi bigisayarlı tomografi gibi daha ileri tetkikler planlanmalıdır. Varikoseli tespit edilen hastalarda spermogram spermlerin sayısı hareketliliği ve yapıları araştırılmalıdır. Varikosellilerin yaklaşık yarısından fazlasında sperm sayısı ve hareketliliği düşmüş sperm yapıları bozulmuştur. Bu vakalarda yüksek oranda infertilite (kısırlık) gelişir. Ağrısız varikosellerde testislerde ufalma yapmayan ve infertiliteye (kısırlık) neden olmayan varikosellerde tedaviye gerek yoktur. Varikosel ağrı yapıyorsa testislerde ufalmaya ve infertiliteye neden olmaş ise cerrahi tedavi gereklidir. En etkili cerrahi girişim internal ve eksternal spermatik venlerin bağlanmasıdır. Bir sperm hücresinin yapılmaya başlaması ile olgunlaşıp depo edilmesi arasında 75-90 gün gerektiğinden sol spermatik ven ligasyonundan ortalama 3 ay sonra sperm hücrelerine ait bozukluklar düzelmeye başlar. . HİDROSEL Hidrosel testisi saran zarlar arasında normalden çok daha fazla sıvı toplanmasıyla torbanın ileri derecede şişmesi durumudur. Normal olarak bu aralıkta testisin kayganlığını sağlamak için 0.5-1.0 ml sıvı bulunur. Hidroselde ise bu sıvı miktari 200- 300 ml hatta bazen çok daha fazla olur. Hidroselin 4 şekli vardır; Erişkin hidroselinin iki şekli vardır. Basit hidrosel : Tek taraflı büyüyüp küçülmeyen ağrısız çok büyük boyutlara ulaşabilen nedeni kesin olarak bilinmeyen gergin oval şekilli hidrosellere basit hidrosel denir. Semptomatik hidrosel genellikle erişkin yaşlarda skrotal bir patoloji sonucu meydana gelir. Akut epididimit ve akut orşit sonucu emilenden daha fazla miktarda sıvı salgılanması sonucu olur. Testis tümörlerinin % 10-15’inde kronik hidrosel gelişebilir. Hidroselin tek tedavisi cerrahidir. SPERMATOSEL Testisin üzerinde ve arkasında yer alan küçük ağrısız kitlelerdir. İçerisinde ölü spermler bulunan kistik bir oluşumdur. Spermlerin birikmesi sonucu kistik yapı meydana gelmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Ağrı yapmaz. Hasta skrotumun içinde testisden ayrı testisin arka üst tarafında bir sertlik veya şişlik olduğunu fark eder. Muayene ve ultrason ile tanı koyulur. Büyük hacimlere ulaşmadığı taktirde tedaviye gerek yoktur. Çok büyürse ameliyatla çıkarılır. ORŞİT Değişik mikroorganizmaların kan yoluyla testise ulaşması sonucu gelişen testis enfeksiyonudur. E. Coli stafilokok streptokok klebsiella ve psödomonas en sık rastlanan mikroorganizmalardır. Özellikle kabakulak orşiti sık görülmesi nedeniyle özel dikkat gerektirir. Puberteden önce oldukça nadirdir. Kabakulak orşitleri parotitislerin %20-35’inde görülür. Bazen parotit olmadan da orşit görülebilir. Genellikle parotitisden 3-4 gün sonra başlar skrotum eritemli ve ödemlidir. Ateş 40 dereceye ulaşabilir. Epididimitde görülen karakteristik üriner semptomlar yoktur. Kabakulak orşiti olan vakaların %30’unda spermatogenez geri dönüşümsüz olarak hasar görmüştür. Etkilenen testiste atrofi görülür. Orşitlerde testis büyümüş hassaslaşmıştır. Skrotum cildi kızarık ve kalınlaşmıştır. Hastanın ateş 40 dereceye çıkabilir. Tedavide antibiyotikler analjezik ve ateş düşürücüler spermatik kord çevresine anestezi yatak istirahati ve lokal soğuk-sıcak uygulanması yararlıdır. Testisin yukarı asılması hastayı rahatlatır. EPİDİDİMİT Değişik mikroorganizmaların epididime ulaşması sonucu gelişen epididim enfeksiyonudur. Psödomonas enterobakter N. Gonorhoea ve C. Trachomatis gibi mikroorganizmalar etkendir. Skrotumda aniden başlayan şiddetli ağrı vardır. Skrotum büyümüş ve derisi kızarıktır. Epididim hassastır. Önceleri epididim skrotumdan ayırd edilirken daha sonraki saatlerde skrotumda tek bir kitle halinde palpe edilir. Tedavi; antibiyotik yatak istirahati soğuk kompresyon spermatik kord çevresine anestezi uygulanabilir. Seksüel ve fiziksel aktivite kısıtlanır. Epididimitler iyi tedavi yapılırsa komplikasyonsuz iyileşir. İyi tedavi yapılmaz ise kronikleşir infertiliteye neden olabilir hatta skrotal fistül gelişebilir. TESTİS TÜMÖRLERİ Testis tümörlerii tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40’lardan % 80’lere yükselmiştir. PATOLOJİ Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar. Seminomların klasik anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel karsinom koryokarsinom yolk salk tümörü teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır. KLİNİK GİDİŞ 20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilir.Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir. İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur. Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer karaciğer beyin ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25’i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45’i evre I % 35’i evre II ve % 25’i evre III) TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI Tanı histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4) Evreleme çalışmasında fizik muayene akciğer röntgeni tam kan rutin biyokimya (özellilke LDH) sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir. Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90’da BHCG ve AFP yükselir. BHCG’ nin yarı ömrü bir gün iken AFP ‘ de bu süre beş güne ulaşır. Takipte akciğer filmi AFP BHCG LDH abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC)’nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır.Skrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim tunika albuginea spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cm’den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III’de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır. TEDAVİ SEMİNOMLAR: Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90’nın üzerinde kür sağlanır. Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) “hokey sopası” şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I’de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve %96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir. Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir. Evre II’de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB’de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy’ e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP PVB VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60’ın altındadır. NON-SEMİNOMLAR Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri hastalıkta ( bulky evre II evre III ve IV’de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP PVB VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir. Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy). Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir. TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER ERKEN DÖNEM 25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı iştahsızlık diyare izlenebilir. Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma halsizlik nötropeni ve allopesi gözlenir. GEÇ DÖNEM 25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez. Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir. Kemoterapiye bağlı oligospermi ikincil lösemi renal fonksyon bozukluğu işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde) pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir. RADYASYONUN SAĞLAM TESTİSE ETKİLERİ Testis radyasyona çok hassastır. 1 Gy oligospermiye 6 Gy mutlak steriliteye neden olur. Pek çok hastada tedavi öncesi sperm bozuklukları veya oligospermi mevcuttur. Seminom olgularında radyoterapi uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem doğabilir. Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında azalma izlenebilir (interfaz ölümü). Yedinci haftadan sonra oligospermi onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı rapor edilmiştir. Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir. Karşı testisi korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir. Op.Dr. Erdal KALCI

20-10-2007, 14:17	#292 (permalink)
~~G!ZL!_Y@R@M~~	Varis TANIM: Yüzeysel toplardamarların uzayıp büklümlü genişlemiş hale gelmesi varis olarak tanımlanmaktadır. Kanı kalbe geri taşıyan damarlar toplardamar olarak adlandırılır. Bu damarlar kan akışının kalbe doğru tek yönlü olmasını sağlayan kapakçıklar içerirler. Toplardamarlarda oluşan tıkanıklıklar ve aşırı basınç bu kapakçıkların düzgün kapanmasını engelleyerek geriye doğru kaçaklara sebep olurlar. Sonuçta bacaklardaki yüzeysel toplardamarlar genişler uzar ve büklümlü bir görüntü ile varisler oluşur. Gece oluşan kramplar kaşıntı şişkinlik ayakta kalma ile ağrı sıkça görülen şikayetlerdir. Bu şikayetler varislerin büyüklüğü veya sayısı ile orantılı değildir. Bayanlarda hamilelik ve menstruasyon sırasında varislerle ilgili şikayetler artar. Hanımlarda varislere erkeklere oranla 4 kez daha fazla rastlanmaktadır. Anatomik olarak 3 tip varis vardır: 1) Iri yeşilimtrak ana varisler. 2) Cilt altında ağ biçiminde yapılar oluşturan morumsu retiküler varisler 3) Kırmızı ipliksi varisler Varis oluşumu: Toplardamarlar (venler venalar) açıklığı kalbe doğru bakan kapakçıklar içerir. Bu kapakçıklar göğüs ve karın içinde öksürme hapşırma ıkınma yürüme koşma vb. sebeplerle basıncın arttığı durumlarda bu artışın uzuvlardaki toplardamarlara yansımasını engeller ve kan akımı daima kalbe doğru olur. Kapakçıklarda herhangi bir nedenle ( Geçirilmiş flebit aşırı şişmanlık irsiyet doğumlar vb.) oluşan kaçaklar daha aşağıdaki damarlarda aşırı basınç artmasına sebep olur. Zaman içinde yüksek basınç ile normalden fazla gerilen bu damarlarda genişleme uzama ve büklümlenmeler oluşur. Bir yandan genişleyerek deforme olan bu damarlar kendi içlerindeki kapakçıklar da karşılıklı gelemediklerinden aşağıya doğru kaçaklara venöz dolaşımda iki yönlü akımlara yol açarlar. Böylece daha da aşağılara yansıyan yüksek basınç buralardaki venlerde de varislerin oluşmasına sebep olur. TEDAVİ 1-SKLEROTERAPİ 1 mm veya daha ufak varislerin giderilmesinde kullanılan bir tekniktir. Bu yöntemde hastalıklı damarın içine çok ince bir iğne ile girilerek az miktarda damarı kurutan ilaçlar verilir. Kullanılan ilaçlar genellikle yüksek konsantrasyonlu tuzlardan oluşur (Örneğin % 25 NaCl). Bu konsantre çözeltiler hasta damarın iç cidarını bozarak damarın kapanmasına neden olurlar. Kapanan damar daha sonra vücut tarafından eritilerek yok edilir. Tedaviden sonra bazen morumsu lekeler oluşabilir ancak 3-6 hafta içinde kaybolurlar. Toplam tedavi orta derecedeki kapiller varislerde genelde herbiri 30 dk süren 3-6 seansdan oluşur. Seansları takiben istirahat etmek gerekmez kişi günlük işlerini sürdürebilir 2-FOTOTERAPİ Photoderm Laser Isın kullanılarak yapılan tedavilerde laser ve fotoderm uygulamasında temel prensip ışığın koyu renkli dokular tarafından emilip ısıya donüşmesi esasına dayanır. Çok güçlü foton partiküllerinden oluşan ışın huzmesi nispeten geçirgen olan cildi aşıp cilt altındaki kötü görünüşlü koyu renkli varis veya kapiller varisler tarafından tutulur. Güçlü ışık enejisi bu istenmeyen yapılarda 3/1000 saniye süre ile ısıya dönüşerek hasta damarsal yapılarda bozulmalara yol açar. Bozulan bu variköz damarlar daha sonra vücut tarafından eritilerek yok edilir. Photoderm ve Laser tedavileri için cildin ışığa geçirgen olması gereklidir. Yaz aylarında güneşli bir havada uzunca bir yürüyüş yapmak cildinizi -- siz farkında olmasanız da -- hafifçe koyulaştırabilir. Bu tedavi edilmek istenen damarsal yapılara ulaşacak olan ışın yoğunluğunu azaltacaktır. Solaryum veya kremle veya başka bir yoldan cildin koyulaşması ışınlı tedavileri olumsuz yönde etkiler. Varisli damarların büyüklüğüne ve bünyenizin verdiği cevaba göre sıklıkla 1-3 seans tedavi ile sonuca varılır. Seanslardan sonra istirahat etmek gerekmez günlük işlerinize devam edebilirsiniz. 3-AMELİYAT tip varislerin (çapı 2mm veya daha büyük) tedavisinde kanımca tek tedavi yöntemi bu varislerin cerrahi tekniklerle çıkartılmasıdır. Burada dikkat edilecek konular sağlam damarların korunması hasta damarların tamamının alınması ve ameliyat sırasında cilt ve ciltaltı dokularına azami ihtimam gösterilmesidir. Böylelikle hasta en az travma ile ameliyattan çıkacak ve erken dönemde işinin başına dönebilecektir. Ne yazık ki bu prensiplere dikkat edilmeyen durumlarda varis ameliyatı hasta için oldukça zahmetli nekahat dönemi uzun ve sonuçları açısından da umulanın elde edilemediği bir girişim olacaktır. Her merkezde ceşitli cerrahi branşlar tarafından kolaylıkla üstlenilen varis cerrahisi elde edilen kötü sonuçlar ve erken nükslerle haksız olarak "varis tekrarlar" kavramını oluşturmuştur. Konuda uzmanlaşmış cerrahların dikkatli bir teknikle gerçekleştirdiği varis ameliyatlarından sonra 5 yıl içinde varisin tekrarlama olasılığı sadece %2-5 arasındadır. Diğer bir deyişle %95-98 oranında KESİN tedavi elde edilir.

20-10-2007, 14:17	#293 (permalink)
~~G!ZL!_Y@R@M~~	vazektomi erkekte kanalların bağlanması NEDİR? Vazektomi erkeklerin kullanabileceği basit güvenli geri dönüşü olmayan bir aile planlaması yöntemidir. Döllenmeye yapan erkek tohum hücrelerinin geçtiği kanalların bağlanıp kesilmesidir. Cinsel ilişkiyi etkilemez. NE DEĞİLDİR? Vazektomi hadım etmek değildir. Kanallar bağlandıktan sonra erkeğin görünümünde cinsel arzu ve yeterliliğinde cinsel doyumunda erkeklik organının (penisin) sertleşmesinde ve boşalmasında hiçbir değişiklik olmaz. NASIL YAPILIR? Vazektomi hayaların üzerindeki deri uyuşturularak yapılan basit bir cerrahi işlemdir. Deriden açılan küçük bir delikten girilerek erkek tohum hücrelerini taşıyan kanallar bağlanır ve kesilir. İşlem 10-15 dakika sürer. Deride hiç iz kalmaz. İşlem yapıldıktan sonra hemen eve veya iş yerine dönülebilir. NASIL ETKİLİ OLUR? Vazektomi işlerinde kanallar bağlanıp kesildiği için hayalarda (testislerde) oluşan erkek tohum hücreleri (spermler) cinsel ilişkide boşalan sıvıya (meniye) geçemez ve kadının yumurtasını dölleyemez. NE ZAMAN KORUMAYA BAŞLAR? Vazektomi işleminden sonraki ilk 20 boşalmada meni içinde hala erkek tohum hücresi olacağı için bu sürede başka bir aile planlaması yöntemiyle (kılıf gibi) korunmak gerekir. Yirmi boşalmadan sonra mümkünse vazektomi uygulayan klinikte erkek tohum hücresi sayımı yaptırmak gerekir. Sayımda erkek tohum hücresi görünmüyorsa artık başka bir ek yöntemle korunmaya gerek yoktur. KİMLER İÇİN UYGUNDUR? Kesinlikle daha fazla çocuk istemeyenler Bu işlemi yaptırmaya bilinçli ve gönüllü olarak karar veren çiftler KARAR NASIL VERİLMELİDİR? Geri dönüşü olmayan bir aile planlaması yöntemi olduğundan ileri pişmanlık duyulmaması için işlemden önce danışmanlık hizmeti mutlaka alınmalı bilinçli olarak karar verilmeli ve rıza formu her iki eş tarafından imzalanmalıdır

20-10-2007, 14:18	#294 (permalink)
~~G!ZL!_Y@R@M~~	Ventriküler septal defekt VSD çocukta kalp deliği KÜÇÜK VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD) Kalbin iki karıncığı arasındaki duvarda açıklık olmasıdır (Şekil 2). Bu açıklık vasıtasıyla sol taraftaki temiz kanın bir kısmı sağ tarafa geçer. Bu olay akciğer atardamarında hafif bir basınç yükselmesine sebep olabilir. Hastanın şikayetlerinin ciddiyeti ve tedavi şekli (ilaç veya ameliyat) büyük ölçüde açıklığın büyüklüğüne yani buradan geçen kanın miktarına bağlıdır. Küçük VSD’li hastalarda genellikkle hiçbir çikayet görülmez. Tanı nasıl konulabilir ? Tanı genellikle herhangi bir nedenle doktora gidildiğinde muayene sırasında üfürümün duyulması ile tesadüfen konur. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur. Tedavide ne yapılabilir ? Küçük defektlerde genellikle tedavi gerekmez. Ancak sünnet diş çekimi diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. İleriye dönük yapılması gerekenler : Defektin kendiliğinden kapanma ihtimali olduğu unutulmamalıdır. Hasta doktorun önereceği belli kontrol aralıkları ile takibe gelmelidir. GENİŞ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD) Kalbin iki karıncığı arasındaki duvarda büyük bir açıklık olmasıdır (Şekil 3). Bu açıklık vasıtasıyla sol kalpteki temiz kan sağ kalbe buradan da akciğerlere gider. Bu olay bir taraftan akciğer atardamarlarında basınç yükselmesine sebep olur diğer taraftan artan kan akımı kalbin daha fazla çalışmasına ve daha fazla yorulmasına sebep olur. Tanı nasıl konulur ? Bu bebeklerde hızlı nefes alıp verme özellikle emerken aşırı terleme yeterli kilo alamama ve emme sırasında yorulma dikkati çeker. Tanı muayene sırasında üfürüm duyulması ile ve kalp yetersizliği bulgularını belirleme ile konur. Bu hastalarda sık sık zatürre bronşit gibi akciğer hastalıkları da sık görülür. Genellikle çocuk doktora hasta olduğunda götürüldüğünden böyle ağır hasta ve huzursuz bir bebekte diğer bulgular zor farkedilir. Bu hastaların bir kısmı akciğer enfeksiyonu tadavileri ile kısmen düzelmekle birlikte kesin tanı konulması bu nedenle çok gecikebilmektedir. Erken tanı için ülkemizde sağlıklı çocukların da doktor kontrolüne götürülmesi alışkanlığının kazanılması şarttır. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur. Tedavide ne yapılabilir ? Kalbin çalışma gücü ilaç tedavisi ile arttırılmaya çalışılır. Çocuk büyüdükçe açıklığın küçülüp küçülmediğine bakılır. Düzelme saptanmayan hastalarda bu açıklığın cerrahi olarak kapatılması gerekebilir. Bazı hastalarda cerrahi öncesinde kalp kateterizasyonu yapılması gerekebilir. Cerrahi için uygun zaman genellikle 6 ay civarıdır. Açıklık bir yama ile kapatılıp kan geçmesi engellenir. Ameliyatın az da olsa risk taşıdığı bilinmelidir. İleriye dönük yapılması gerekenler : Sünnet diş çekimi diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite ( kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Bu ameliyat olmuş hastalar için de 4-5 yıl süre geçerlidir. Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir.

20-10-2007, 14:18	#295 (permalink)
~~G!ZL!_Y@R@M~~	verem aşısı BCG Verem (tüberküloz) insanlığın en eski hastalıklarından birisidir. Tüberkülozla ilgili bilinen en eski tıbbi kayıt milattan bin yıl kadar öncesinde yaşamış Çinli bilim adamı Huang Ti Nei-Ching'e aittir. Arkeolojik araştırmalada bulunan binlerce yıl öncesine ait insan iskeletlerinde tüberküloza bağlı değişiklikler tespit edilmiştir. Bu saptamanın ilk örneği 1908 yılında Smith ve Ruffer tarafından Mısır'da ortaya çıkarılan 3000 yıllık mumyada tespit edilen omurga tüberkülozudur. Verem hastalığına neden olan mikrobu ilk kez tanımlayan araştırıcı Dr. Robert Koch'tur. Bin sekiz yüzlü senelerin ikinci yarısında yaşamış olan ünlü bilim adamının balgamdan elde ettiği ve tüberkülin adını verdiği süzüntü günümüzde halen verem hastalığının teşhisinde "PPD" deri testi olarak kullanılmaktadır. Aradan geçen yıllar içinde hastalığın tanı yöntemleri ve tedavisi konusunda çok büyük ilerlemeler olmasına rağmen tüberküloz bugün gelmiş olduğumuz noktada hala bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaktadır. Hatta son yıllarda verem vakalarında belirgin bir artış meydana gelmiştir. Tüberküloz özellikle akciğeri tutan ancak vücudun hemen her organına yerleşebilen sinsi seyirli bir infeksiyon hastalığıdır. Hastalığa neden olan etken Mikobakterium adlı mikroptur. Sıklıkla solunum yoluyla bulaşır. Çocuklarda %90 oranında akciğerlere yerleşir. Ayrıca ağız içi bademcikler barsaklar ve deriye yerleşmesi de söz konusu olabilir. Hastalık bulaştıktan 6 hafta kadar sonra ilk belirtiler görülmeye başlar. 38º C civarında ateş halsizlik iştahsızlık hafif öksürük bazan eklem ağrısı görülür. Kuşkusuz bu belirtiler sadece verem hastalığında görülmez. Çekilen akciğer röntgeninde şişmiş lenf bezelerinin tespiti öncelikle verem hastalığını düşündürür. Tedavi edilmeyen akciğer veremi ilerler; akciğer zarını iç organları kemikleri ve nihayet beyin zarlarını tutarak menenjit sonucu ölüme yol açabilir. Tüberküloz hastalığının tanısı zor tedavisi uzun süreli pahalı ve zahmetlidir. Tüberküloz menejitte geç tanı konulan çocuklarda tedaviye rağmen ölüm ya da ağır sakatlıklar kaçınılmaz olabilmektedir. Yine her hastalıkta olduğu gibi verem hastalığından korunma da hastalığın tedavisinden çok daha kolaydır. Verem aşısı (BCG) tüberküloz mikroplarına karşı yüksek derecede koruma gücüne sahip bir aşıdır. Bebek 1 veya 2 aylık olduğunda sol omuzdan deri içine yapılır. Uygulandıktan sonra oluşan beyazlık yarım saat içinde kaybolur. Birkaç hafta içinde yara oluşur sekizinci haftada kabuklanır. Doğumdan sonraki 3 ay içinde herhangi bir araştırmaya gerek olmaksızın BCG aşısı yapılabilir. Ancak üç aydan büyük çocuklara PPD testi yapılıp negatif bulunduğu taktirde aşı uygulanır. Test pozitif bulunursa bebek ileri araştırma kesin tanı ve tedavi için takibe alınır. Sağlıklı bireylere uygulanan aşının koruma süresi yaklaşık 5 yıl olduğundan ilkokul 1. sınıfta verem aşısı tekrarlanmalıdır