PatRoN

HASTANE HİZMETLERİNDE ÖLÇEK EKONOMİSİ

Son onyılda yükselen maliyetler ve mali kısıtlılıklar sağlık hizmetleri alanında da kendisini göstermeye başlamıştır. Kaynaklar kısıtlıdır ve günümüzün hastane yöneticileri sorumlu oldukları kurumun verimli çalıştığını kanıtlamak zorundadır. Ekonomik verimliliği araştırmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir ve bu yöntemler birbirleriyle yarışma halindedir. Bu yöneticilerin amaçladıkları -eğer imkansız değilse- çok zor bir iştir. Bu yazının birinci bölümünde açıkça tanımlanmış maliyet fonksiyonlarına rağmen konuyu kavramanın ne kadar zor olduğuna değinilecektir. Konunun ayrılmaz bir parçasını da ölçek ekonomisinin(economies of scale) hastanelerde ortaya çıkması gerektiği teorisi oluşturmaktadır. Ölçek ekonomisi üretimin uzun vadedeki parasal maliyetini imlemektedir. Teoriye göre hastanelerin boyutu büyüdükçe sağlık hizmetini daha ucuza maleder. Bu yazının 2. kısmında bu teori ele alınmıştır. Başvurulan kaynaklarda belirtildiğine göre hastanelerin büyüdükçe hizmetin ucuzladığına dair kanıtlar yeterli değildir.Pragmatik olarak ekonomist daha kolay elde edebileceği çıktı değişkenlerine yönelir. Toplum sağlığından başarılı tedavilerin sayısına kadar tedavi edilen vakaların sayısına kadar sunulan hizmetin sayısına kadar ölçümlerin elde edilebilme imkanı gittikçe artmaktadır. En yaygın yaklaşımlar belki de hizmete göre ( service-mix) ve vakaya göre(case-mix) olanlarıdır.

Hizmete göre yaklaşım. ölçümde hastaya sunulan hizmeti kullanır-hasta bakım günü sayısı veya ameliyat sayısı fizyoterapi seansı gibi kişisel hizmetler- (5). Hizmete göre yaklaşım çok kaba bir ölçümdür çünkü hastanenin büyüklüğü verilen hizmetin teknik karmaşıklığı veya hizmetlerden yararlanma hızı gibi kriterleri gözönüne almaz.

Vakaya göre yaklaşımda hastalar aldıkları teşhislere göre sınıflanırlar ve bu sınıflama maliyet değişimlerini tahmin etmede kullanılır. Bize göre bu yöntem çıktıyı değerlendirmenin en değerli yoludur. Çünkü tıbbi hizmetin tüm basamaklarını gözönüne almaktadır. Tıbbi düşünme tarzı “vaka” üzerine odaklanır ve bu yüzden çıktının bu ölçüsü tedavi maliyetlerinin standardizasyonu üstünde de aynı derecede etkilidir. Bu yaklaşımın zayıf bir yanı şudur; hastalığın ağırlık derecesini(severity) dikkate almaz.

Çıktıyı kaba yaklaşımların ötesinde bir tanıma kavuşturduktan sonra üretim fonksiyonuna dönelim. Ekonomik teori girdilerin değişen derecelerde çıktı üretiminin yerine kullanılabileceğini varsayar. Bu geometrik olarak izokuant denilen eğrilerin ortalaması şeklinde gösterilebilir. Bu tip bir eğrinin üzerindeki her nokta belirlenen girdiye karşılık alınabilecek maksimum çıktıyı gösterir. Hiç zayi yoktur ve böyle bir üretim teknik olarak verimlidir denir.

İşgücü faktörlerinin değiştirilebilir(substitutability) olması-örnek olarak doktor yerine hemşirenin çalıştırılması- verilen tıbbi hizmetin uzmanlık dalına göre değişmektedir. Psikiatride doktor ve hemşirenin işleri birbirini çok andırmaktadır ama cerrahinin birçok dalında doktor ve hemşirenin görevleri kesin sınırlarla ayrılmıştır. Değişik sağlık hizmeti sistemleri profesyonel sınırlara değişik tanımlar getirmektedir. Sözgelişi Avusturya’da bir hemşirenin bir smear testi yapması düşünülemez bile ama İngiltere’de hemşire bunu yapar. Böylece bir Avusturyalı hemşire ile bir İngiliz hemşirenin üretim fonksiyonu değişik olmaktadır. Bu durum ülkeler arasında verilerin karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır.

Üretim bir izokuantın hangi noktasında olmalıdır? Bu maliyet-etkililiği ilgilendiren bir sorudur(seçilen üretimi en az maliyetle sunmak) (4).

Maliyet fonksiyonuna bir belirsizlik daha eklenmektedir: Bir hastanede hesaplamalara hangi girdiler dahil edilecektir? Ve bunların maliyetleri nasıl tanımlanacaktır? Genel yaklaşım maliyet bileşenlerinin içerdiği değişik kalemleri listelemek bunları birimler şeklinde tanımlamak ve bu birimlere özgü maliyetleri ortaya koymaktır(36).



1. Bölüm

Maliyetlerden konuşuyorsak ortalama marjinal kısa vade veya uzun vade direkt veya indirekt gerçek veya fırsat maliyetleri özel veya sosyal maliyetlerden konuşuyoruz demektir.

Bütün bunların sahip olduğu ortak özellik hepsinin birtakım belirli çıktılara göre ölçülebiliyor olmasıdır(12). Hastane maliyetlerinden ve hastane maliyetlerinin değişen çıktı sınırlarına göre seyrinden bahsetmeye başlandığında çok büyük bir sorun karşımıza çıkmaktadır: Hastane maliyet fonksiyonu.

Değişik sağlık ekonomisi uzmanlarının önerdikleri çoklu maliyet fonksiyonlarının (multiple cost functions) geçerliliğine gölge düşüren yalnızca tanımlanan çıktı kümeleri değildir(34). Üretim fonksiyonu maliyet fonksiyonunu özgün olarak tanımlamalıdır. Bir üretim fonksiyonu belirli bir çıktıyı almak için gerekli olan girdileri ortaya koyar. Hastanelerin ekonomik seyrini tanımlamada üretim fonksiyonunu kullanmanın temel varsayımı hastanelerin bir ekonomik kuruluş bir firma gibi işlediği düşüncesidir. Soru şudur: Hastaneler bir firma gibi görülebilir mi? Birinci bölümün sonunda bu soruya cevap verilmeye çalışılacaktır.

İdeal bir dünyada hastane hizmetlerinde son çıktılar hastane hizmetleri sayesinde sağlığın geliştirilmesi süregen hastalıklılara verilen destek ölenlere sağlanabilen rahatlıklar ve sağlık çalışanlarının hayat kalitesi gibi kavramlarla açıklanabilir. Bütün bunlar önemlidir ve tartışılabilir. Ama bir büyük dezavantaj vardır. Bunları gözlemek ve ölçmek çok zordur.